Conscientização da importância da organização e documentação dos usuários dos serviços de saúde do hc unicamp e da valorização do trabalho dos profissionais envolvidos

Abstract

O prontuário é um documento legal e específico de cada usuário, contendo dados de relevância para a conduta clínica no ambiente hospitalar. A identificação adequada de seu conteúdo e cabeçalhos evitam extravios de dados. Muitos profissionais de saúde realizam suas anotações e as registram com assinatura e carimbo em impressos sem o preenchimento dos cabeçalhos. Dessa forma, comprometem a legalidade da documentação, colaboram para o extravio dos impressos, arquivamento inadequado e perda. O trabalho foi realizado em uma unidade de internação pediátrica de um hospital universitário e teve como objetivos: conscientizar a equipe de saúde quanto à necessidade do registro completo do nome e número do prontuário na documentação do usuário; evitar e reduzir o extravio da documentação do usuário. Os dados foram coletados durante 12 meses, sendo analisado cada prontuário dos usuários que haviam sido internados. A organização do prontuário envolveu a separação dos impressos por “blocos”, agrupando papéis iguais (prescrição médica, anotação de enfermagem, dentre outros) e em alguns casos foi possível completar os registros com os cabeçalhos incompletos. Após eram encaminhados ao Serviço de Arquivo Médico. O trabalho contribuiu para manutenção da organização dos prontuários, com a integridade das informações arquivadas e diminuição dos extravios. Facilitou também a obtenção de maneira rápida da história clínica do usuário. Espera-se que quando o prontuário for para o SAM, todos os impressos dos usuários estejam, adequadamente, registrados. A identificação correta dos documentos precisa ser alvo de atenção dos profissionais, por ser parte constitutiva dos cuidados em saúde.