Segurança na medicação: utilização da ferramenta BOW-TIE para gerenciamento de erros em unidade de terapia intensiva pediátrica

Abstract

A ferramenta de gerenciamento de riscos Bow-Tie consiste na elaboração de um diagrama que auxilie a análise de uma ocorrência descrevendo graficamente a relação das causas, consequências, barreiras e medidas para evitar e minimizar as consequências. O evento é posicionado no centro, as causas à esquerda, as consequências à direita, as barreiras entre a causa e o evento, bem como as medidas de reparação e mitigação para consequências são definidas, permitindo a visualização do sistema. É uma ferramenta chave por apresentar uma descrição didática, assim como uma visão geral e equilibrada do evento, assim auxiliando na tomada de decisão. Objetivo: Descrever a experiência da utilização da ferramenta para gerenciamento de risco de erros de medicação em unidade de terapia intensiva pediátrica.