Segurança do paciente na administração de medicamentos: tipos de erros e condutas adotadas numa uti neonatal

Resumo

Introdução: A administração de medicação é uma atividade de grande risco para segurança do paciente (Silva, 2007). Objetivo: Realizar um levantamento dos tipos de erros de medicação notificados pela equipe de enfermagem e identificar as medidas institucionais adotadas diante dos erros. Métodos: Foi realizado um estudo exploratório descritivo e retrospectivo na unidade de neonatologia do Hospital Estadual de Sumaré no período de janeiro de 2007 à dezembro 2011. Resultados: O tipo de erro mais frequente foi erro de dose (39,62%) e a medida institucional adotada diante dos erros foi a orientação dos profissionais. Discussão: O Erro de dosagem é comum no âmbito da UTI neonatal com maior probabilidade de casos de overdose ou doses baixas (SCHATKOSKI et al. 2009) principalmente por falta de apresentações de medicamentos especificamente direcionados a essa faixa etária (PETERLINI et al., 2003). Esses erros geralmente são subnotificados (SILVA et al, 2007). Conclusão: A instituição estudada investiga e busca melhorias no processo e não somente a punição do profissional envolvido; contudo, a subnotificação derivada da “cultura do medo de punição” impede um levantamento preciso dos eventos.