Gestão visual para a segurança do paciente: uma parceria entre a faculdade de enfermagem e o hospital de clínicas da UNICAMP

Resumo

Este trabalho relata uma intervenção realizada durante o estágio supervisionado da aluna da Faculdade de Enfermagem (2º semestre/2013), Gabriela Spagnol, em parceria com a equipe da Enfermaria de Cardiologia e da Pneumologia do Hospital de Clínicas da UNICAMP. Nesse período, identificou- se um evento de administração do medicamento correto para o paciente errado. Tal erro representa uma falha nas barreiras que zelam pela segurança do paciente. Dessa forma, tem-se por objetivo relatar a análise do problema, o plano de ação e a avaliação de sua implementação. Através da técnica de brainstorming, investigaram-se as possíveis causas raízes do erro no processo, organizadas na Espinha de Peixe de Ishikawa, em seis aspectos: tarefa, paciente, ambiente, gestão, equipe e indivíduo. Uma vez elencada uma causa raiz, estruturou-se um plano de ação utilizando a ferramenta de PDCA (Plan, Do, Check, Act). Durante a análise, identificou-se a possibilidade de inserir uma barreira contra o erro na identificação do leito. Com o apoio da equipe, foram confeccionadas placas para cada leito com o nome e a especialidade do paciente, assim como para a sinalização de controle de diurese, alergia, repouso absoluto e jejum. As placas foram impressas e plastificadas, possibilitando a escrita com canetas para quadro branco, e aderidas à parte metálica da iluminação do leito através de uma etiqueta magnética. A avaliação da equipe de Enfermagem e pacientes apontou que, além de criar uma barreira contra o erro, promoveu-se um ambiente mais organizado, através da gestão visual dos leitos.