Prontuários médicos: gestão documental e gestão da informação

Resumo

Introdução: O CAISM foi idealizado para ser o "Hospital da Mulher" da Unicamp. Inaugurado em março de 1986, é considerado a maior unidade hospitalar do Estado de São Paulo nas especialidades de Obstetrícia, Neonatologia, Ginecologia, Oncologia Ginecológica e Mastologia. O arquivo do CAISM é responsável pela guarda, conservação e disponibilização de prontuários médicos à equipe multidisciplinar; a Gestão Documental visa garantir a integridade, preservação e armazenagem em seus formatos em papel, digital ou híbrido, e a Gestão da Informação refere-se à pesquisa e identificação das diferentes necessidades de informações dos usuários. Objetivo: Este relato de experiência pretende mostrar a complexidade do arquivo, composto de documentos médicos sigilosos, e objetiva a análise da Gestão Documental e Informacional. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso, qualitativo e participante, no qual coleta de dados, entrevistas e observação foram adotadas pelas especificidades do tema. De acordo com o Conselho Federal de Medicina, a assistência é de caráter sigiloso, legal e científico; e o prontuário do paciente é um documento único, com informações, sinais e imagens registradas provenientes de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente. Para o mapeamento do acervo foram utilizados: Bancos de Dados, Planilhas, POPS e TAGs (etiquetas para organizar informações). Foram avaliadas a logística em relação à Gestão Documental e a Gestão de Informações, com a identificação das diferentes necessidades de informação dos usuários. Resultados: O mapeamento do acervo identificou que o arquivo possui, atualmente, 329.185 prontuários físicos (em papel). Houve duas ações de desbastamento (retirada) de prontuários com características de acervo histórico, enviados para o Arquivo Central/SIARQ, que atua com materiais de guarda permanente: em 2019, quando havia 24 mil prontuários com mais de 30 anos do último atendimento; e em 2020, existindo 40 mil prontuários com mais de 20 anos do último atendimento. Os prontuários físicos são utilizados para diversos fins, exigindo alta rotatividade entre os setores em curto prazo de tempo; ocupando espaço e mão de obra; e gerando dificuldade no atendimento às demandas que os exigem, além de não permitir utilização simultânea. Na Gestão da Informação, os usuários identificaram como suas principais necessidades a serem atendidas através dos prontuários: Atendimento médico; Fornecimento de relatórios para benefícios sociais (medicação de alto custo, PIS, FGTS, aquisição de carro adaptado, seguro de vida, perícia médica, entre outros); Transferência de tratamento para outra unidade de Saúde; Óbitos; Processos judiciais; Cadastro na Fosp - Fundação Oncocentro de São Paulo; e Pesquisas acadêmicas. Conclusão: Esse estudo demonstrou a necessidade de digitalização do acervo para uso simultâneo das equipes multidisciplinares em suas diversas necessidades, como pesquisa e assistência, e para impedir a explosão de documentos em papel. O acervo é composto de dados sensíveis sobre o histórico do paciente, recomendando-se o treinamento de todos os colaboradores acerca das regras da nova Lei Geral de Proteção dos Dados Pessoais LGPD (Lei n° 13.709/2018), e a implementação de um plano de gerenciamento de incidentes de dados pessoais, com indicação das possíveis medidas de remediação.