Implementação de um projeto de melhoria contínua por meio do relatório A3 para prevenção de Aspiração Broncopulmonar (ABP) em uma Unidade de Cuidados Intermediários

Resumo

Introdução/Objetivo: Em dezembro de 2020, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) divulgou a nota técnica 10/2020 sobre a prevenção de aspiração broncopulmonar (ABP). O núcleo de segurança do paciente (NSP) da instituição é o responsável por notificar os casos de ABP e óbitos decorrentes deste evento. O objetivo deste trabalho foi implementar um projeto de prevenção de ABP nas variáveis de gestão de risco, indicadores e desfechos em uma unidade de cuidados intermediários, de um hospital público de alta complexidade. Metodologia: Realizado um relatório A3, vinculado ao escritório de projetos, as etapas de avaliação do fluxo de valor da situação atual, identificação de Kaizen, definição de objetivos e metas SMART, elaboração do plano de ação (5W2H) e acompanhamento da implantação, por meio de indicadores e da gestão à vista, que foram definidos e executados no período de agosto de 2021 a maio de 2022. As intervenções foram executadas por profissionais das equipes da saúde. Resultados: Foram realizadas 2940 observações. Apesar dos riscos descrito na literatura ser muito abrangente a idade é um dos risco para o evento, nesse estudo foi fator de risco com maior prevalência sendo idade maior que 60 anos (22%). Muito embora a taxa de pacientes com risco de ABP tenha sido mantida (inicial= 67% versus final= 81%), após a implantação do projeto de melhoria contínua, houve uma diminuição do indicador taxa de paciente com ABP/dia (inicial= 4,6% versus final= zero). Em relação aos desfechos, 24 pacientes apresentaram ABP, 12 pacientes evoluíram para óbito e 11 receberam alta hospitalar. A literatura atual descreve que a incidência de mortalidade é de 50% nos pacientes que apresentaram ABP, o mesmo que esse estudo. Conclusão: A implantação de um projeto de melhoria contínua para prevenção de ABP incluindo monitoramento de variáveis de gestão, contribuiu para identificação dos fatores de risco, implantação de medidas de prevenção e disponibilização de dados que puderam ser notificados para ANVISA, de acordo com a orientação da nota técnica 10/2020.